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沪陕高速潢川段“5·11”较大道路交通事故调查报告
】发布人:李清诚  来源:事故调查处   时间:2018-01-25 17:51:58  浏览 人次

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2017年5月11日13时53分许,沪陕高速信阳潢川段824KM+800M处发生一起客车侧翻事故,造成5人死亡、直接经济损失512万元。

事故发生后,市委、市政府领导高度重视,市委书记乔新江、市长尚朝阳、市政法委书记谢天学等领导分别作出重要批示,要求全力救治伤员,减少因伤死亡,妥善处理死难者善后事宜,查明事故原因,严肃追究事故责任,同时要深刻汲取事故教训,严格落实安全生产各项措施,全面排查交通隐患,坚决遏制重特大事故发生。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第143号)的规定,经市政府批准,市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、总工会和潢川县政府等派出有关人员,并邀请市检察院派员参加,组成信阳市政府沪陕高速潢川段“5·11”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请南阳市政府事故调查工作,并委托车辆技术、公路检测鉴定机构对事故车辆和路段进行了鉴定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘、检测鉴定、调查取证、综合分析,查了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位处理建议和事故防范整改措施建议,形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故车辆情况

R63222宇通牌大型普通客车(以下简称事故客车)系南阳社旗至浙江乐清班线公路客运车辆,初次登记日期2009年9月24日,机动车登记所有人南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司,登记住所社旗县中兴隆街43号。车辆品牌型号ZK62127H2宇通牌大型普通客车,车辆识别代号:LZYTATE6291015250,发动机号:1609H089722。事故客车于2017年3月17日在南阳宛运机动车检测有限公司进行综合检测,检测结果合格,检验有效期至2017年9月30日?;底刺何シㄎ创恚?012年9月7日在沪陕高速879公里处超速未达到50%的记录)。车辆投有平安保险,车损险、交强险有效期至2017年9月27日,投保额50万元的第三责任险有效期至2017年9月27日,每个座位40万元乘运责任险有效期至2017年9月27日。事故客车《道路运输经营许可证》证号豫交管许可宛字111301000006-2号,有效期自2014年7月22日至2018年7月25日,发证机关南阳市道路运输管理局,客运班线类型为一类班线;事故客车客运班线经营许可证号为豫客运班许字0232108号,班线经营期限2021年7月1日,主要途径地为312国道、104国道。事故客车核载55人,事故发生时实载34人。

宋松江(身份证号:412928196308133557),事故客车实际承包人,从2009年9月27日起,开始承包事故客车,经营从南阳市社旗县至浙江省乐清市的营运路线,每年签订经营合同书。2017年1月1日,宋松江与南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司签订《抵偿车辆班线承包经营合同书》,承包期限为2017年1月1日至2017年12月31日,承包费为8700元每月。事故客车的经营和日常维修、维护、保养由宋松江负责,经营收益也为其所有。2016年1月,宋松江聘请杜秉乾为主车司机,李宗远为配班司机,事故客车需要维修、维护、保养由杜秉乾向宋松江反映。事故客车的日常运营管理由南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司负责。

(二)驾驶人情况

杜秉乾,男,事故客车驾驶员,驾驶证号411329198407262815,发证机关南阳市公安局交警支队,初次领证日期2013年7月19日,准驾车型A1,有效起始日期2013年7月19日至2019年7月19日,有效期限6年,驾驶证状态正常,累积记6分(2017年2月6日、2017年4月21日违反禁行标线分别被扣3分)。道路运输从业资格证编号4100576375,初次领证日期2015年1月23日,有效起始日期2015年1月23日至2021年1月22日,发证机关南阳市道路运输管理局。

(三)事故路段情况

事故路段位于叶集至信阳高速公路K824+800南半幅,道路为东西走向,设计标准为高速公路,该路段设计时速100公里/小时,半幅两车道,路基宽度24米,路面宽22米,路面超车道和中分带之间有黄色震荡标线,行车道和超车道有白色虚线,行车道和紧急停车道之间有白色实线和震荡标线。事故现场前后500米设置有“连续下坡、注意安全”警示牌2块,500m停车岛标志牌1块,停车岛标志牌1块。事故现场1公里路段的中分带和边侧设置有波形护栏板1000米、护栏板立柱250根、立柱上有黄色反光贴125个等。

经现场实测,事故点1公路范围内主要技术指标均符合规范《公路工程技术标准》(JTJ001-97)要求,而且离事故地点最近弯道半径4000米,纵坡度1.8%,且远高于设计最低标准,见下表:

主要技术指标

规范值

采用值

路基宽度

23.5

24m

路面宽度

21.5

22m

圆曲线极限最小半径

不设超高路段≥4000

4000

最大纵坡

4%

1.8%

最小坡长

250

310m

竖曲线极限最小半径

凸曲线≥8500,

凹曲线≥3000

10000

(四)事故相关单位情况

事故发生单位为南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司(以下简称社旗分公司,位于社旗县中兴隆街43号,分公司机构负责人雷向阳。

南阳宛运集团有限公司(以下简称宛运集团),位于南阳市宛城区仲景路宛运大厦,具有客运一级资质,下设客运和实业发展两大经营总公司、21个客运分公司,16个一、二级客运汽车站,法代表人胡逸云。社旗分公司为宛运集团所属二级非法人企业,独立核算。

(五)行车轨迹

2017年5月11日8时13分,杜秉乾驾驶事故客车从社旗县汽车站发车,先去下洼乡接8人后,又回到社旗县汽车站,10时许杜秉乾继续驾驶事故客车沿S239省道行驶,途经郝寨镇、苗店镇、饶良镇,唐河县大河屯镇,11时19分从唐河东收费站上沪陕高速公路往东行驶,在沪陕高速公路泌阳服务区接人后继续向东行驶,于13时53分许行驶至沪陕高速公路824公里+800米处发生侧翻,此次行程目的地为浙江乐清市。

(六)检验鉴定情况

1.驾驶人体内酒精含量情况。经信阳市公安局交通事故鉴定所鉴定结论:事故客车驾驶员杜秉乾每100ml血含乙醇0mg,排除其酒驾导致驾驶行为失控的因素。

2.车辆检验鉴定情况。长安大学机动车物证司法鉴定中心对事故客车做转向系统技术状况、车辆行车制动系统技术状况、车辆轮胎技术状况和车辆行驶速度分析鉴定,鉴定结论为:

1故车辆(豫R·63222)事故前转向系统技术状况正常。

2事故车辆(豫R·63222)事故前行车制动系统技术状况不符合《GB18344-2001》(国家标准《汽车维护、检测、诊断技术规范》)的规定。

3事故车辆(豫R·63222)事故前左后轮轮胎技术状况不符合《GB7258-2012》(国家标准《机动车运行安全技术条件》)规定,其它各轮胎均正常。

4事故车辆(豫R·63222)事故前通过监控点计算行驶速度为90km/h。

(七)天气情况

2017年5月11日13时53分许,事发路段天气为小到中雨(降水量:2.8毫米),无雾,能见度正常。

(八)勤务安排情况

事故路段路面值勤由信阳市公安局高速交警支队三大队负责,现编制民警5人,协警8人,巡逻警车3辆。日常勤务实行两班运转,主要负责沪陕高速公路883KM+400M至810公里之间的交通秩序管理、治安管理、刑事案件的处置工作。平常每日上班7人(含大队领导1人跟班)。事故发生前,民警张涛带辅警李龙脉、郑斌、汪志伟、石人武在沪陕高速光山站口执勤,民警李建军,豫S0610警车在大队驻地备勤,队长上官小伟在大队驻地值班。事故发生时,信阳市公安局高速交警支队三大队巡逻车豫S0610警车在沪陕高速864公里处大队驻地备勤,接到报警时,距离事发路段40公里。事故发生后两组警力立即赶赴现场处置。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2017年5月11日13时53分许,杜秉乾持A1驾驶证驾驶事故客车沿沪陕高速公路南半幅由西向东行驶到824KM+800M处时,因下雨路面湿滑,车辆失控先与高速公路南侧波型护栏发生碰撞,然后旋转,最后侧翻至道路南侧外边沟内,造成3人当场死亡,2人重伤(后经120抢救无效死亡),13人受轻伤,事故客车及高速公路设施不同程度受损。

(二)应急救援及善后处置情况

5月11日13时56分,信阳高速交警支队指挥中心接到报警称,沪陕高速向东方向824公里处发生客车事故。14时02分,信阳高速支队三大队接指令后,中队长上官晓伟带领民警张涛及三名辅警分乘豫S0610警和豫S0799警两辆巡逻车立即出警,并将事故情况通知了119、120、高速公路路政及潢川县应急办等相关联动部门和单位。

信阳市和潢川县、商城县党委、政府接到报告后,迅速组织应急、安全监管、公安、消防、医疗等相关部门赶到现场,全力开展现场救援及善后工作。信阳市人民政府及相关职能部门立即启动应急预案,信阳市人民政府以及公安厅交警总队、高速总队、潢川县、商城县有关负责同志先后到达事故现场,指导事故救援处置。

14时31分,信阳高速支队三大队民警赶到现场,立即对道路实行交通管制,临时封闭应急车道、行车道,指挥救援车辆有序停放在安全区内,方便救援,指挥其它车辆在超车道上快速通行,防止现场塞,影响救援车辆到达;协助119、120及时对现场受困的司乘人员进行施救;勘察事故现场,固定现场证据,询问当事人和目击证人,调查事故原因和事故经过。

15时30分,受困人员全部救出,伤者分别就近送往商城人民医院和潢川县人民医院进行救治,死者移至信阳市殡仪馆安放。16时45分,现场清理完毕,恢复正常交通秩序。

潢川、商城两县人民医院开辟了伤员快速救治绿色通道,全力以赴抢救伤员,潢川县、商城县人民政府积极做好死者家属接待和安抚工作。截至5月12日中午,5具死者身份得到认,13名受伤人员分别在商城县、潢川县人民医院医治。截至6月5日,死者得到安葬,伤者全部治愈出院,民事赔偿处理完毕。

三、事故原因和性质

    (一)直接原因

   事故客车雨天上路行驶,遇路面湿滑,未按规定降低车速;同时,车辆制动、轮胎安全技术状况不符合国家标准,导致车辆失控、侧翻,发生事故。

原因分析:

事故客车违法行为:

一是事故客车驾驶员杜秉乾驾驶大客车遇有雨、雪、雾、结冰等气象条件时,未降低行驶速度。分析鉴定,事故客车事发前行驶速度为90KM/H,而事发路段正常气象条件下大客车最高限速为90 KM/H。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条“机动车上道路行驶,不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段,应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶,以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时,应当降低行驶速度”的规定。

二是事故客车安全性能不符合国家标准。事故客车制动系统技术状况不符合《GB18344-2001》的规定,左后轮胎技术状况不符合《GB7258-2012》规定。在遇车速较快且路面较滑的情况,制动力不平衡,易发生车辆侧滑,甚至侧翻。左后轮胎磨损严重在路面湿滑的情况下对附着力有较大影响,也易导致车辆侧滑或侧翻。事故客车驾驶员杜秉乾驾驶机动车上道路行驶前,未对机动车的安全技术性能进行认真检查,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前,应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有事故隐患的机动车的规定。

(二)间接原因 

1.企业主体责任   

南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司违规安排事故车辆发车运营,未按有关规定要求开展企业日常安全管理工作。

1)未按规定对事故车辆开展安全检验。车辆日常保养、维护流于形式。违反《道路旅客运输企业安全管理规范(试行)》(交运发〔201233号)第三十五条第一款的规定,所有营运客车发前,企业应对车辆的技术状况进行检查,合格后,由安全例保员对车辆发放安全例保合格证,运务科凭借该合格证报班,同意车出站营运。511日上午940分左右,社旗分公司例保古来先对事故客车进行安全例保检查,发现事故客车左后轮外轮胎磨损比较严重,向例保办公室主任刘德群进行了汇报,但刘德群在得知情况后,未作表态,采取了放任态度;古来先发现事故客车左后轮外轮胎存在事故隐患的情况下,仍对事故客车签发安全例保合格证。社旗分公司未按规范要求进行车辆维护保养,致使事故车辆事故隐患没有得到及时整改。

2)未落实驾驶员源头管理规定。驾驶员安全教育培训制度落实不力,培训组织不严、参训率低。事故客车驾驶员杜秉乾是由社旗分公司聘用,但未纳入源头监管进行备案,未做到客运车辆驾驶人定人定车,客运车辆驾驶人随意调换且日常安全教育缺失,社旗分公司企业内部安全管理规定每月召开4次安全教育例会,实际4月、5月仅召开1次例会,且安全例会签到存在代签、未签等问题,未做到所有驾驶人全部按时参加。

3)未落实车辆动态监控管理规定。违反《道路运输车辆动态监督管理办法》(交通运输部令2016年第55号)第二十六条第一款、第二十七条的规定,社旗分公司动态监控人员未正确履行职责,没有及时报修事故车辆动态监控装置不能定位的故障。社旗分公司在事故车辆卫星定位装置出现故障的情况下,仍然违规安排车辆发班。调取社旗分公司GPS监控平台关于事故客车事发当日GPS数据发现,5月11日8时06分从社旗汽车站出发至11时19分到沪陕高速唐河东收费站时有数据上传,11时19分后,事故车辆沪陕高速唐河东收费站上高速后至事发地点,公司GPS监控平台未收到事故客车GPS上传的数据,当日监控值班人员也未按规定进行提醒。

4)未按许可线路运营,未提醒乘客按要求系安全带。事故客车审批路线为“南阳社旗浙江乐清”省际客运班线,事故客车客运班线经营许可证显示主要途地为312国道、104国道,行走路线不含沪陕高速,不应上高速行驶。同时司乘人员也未提示乘客系安全带,加重了事故的后果。

2.相关行政职能部门监管方面责任

1)社旗县道路运输管理局未按规定依法履行道路运输安全监管职责,对客运企业安全生产工作监管不到位,以致企业重大事故隐患长期存在的问题未能及时得到整改。

2)社旗县交通运输执法所未按规定依法履行道路运输监管执法职责,对社旗县境内长期存在的客运汽车不按班线行驶的问题疏于监管。

3社旗县交通运输未按规定监督和指导社旗县道路运输管理局依法履行对道路客运企业的安全监管职责,对社旗县道路运输管理局未能依法履职的问题失察。  

(三)事故性质认定

经调查认定,沪陕高速潢川段“5·11”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员责任单位的处理情况及建议

(一)司法机关已采取措施人员

1.雷向阳,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司经理。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月12日被潢川县公安局刑事拘留。

2.王建生,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司分管安全副经理。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月12日被潢川县公安局刑事拘留。

3.王蕾,女,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司GPS视频监控员。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月13日被潢川县公安局刑事拘留。

4.王倩倩,女,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司GPS视频监控员。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月13日被潢川县公安局刑事拘留。

5.许应强,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司行车安全办公室主任。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月17日被潢川县公安局刑事拘留。

以上人员属中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党政纪处分。

(二)建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.古来先,男,社旗分公司安全检查例保员。未按照《南阳宛运集团有限公司安全生产操作规程》事故客车进行安全例保检查,违规签发安全例保合格证”,对事故的发生负有直接责任,建议由司法机关追究责任。

2.杜秉乾,男,事故客车的驾驶员。其驾驶事故客车雨天上路行驶,未能有效降低车速,加之车辆制动、轮胎安全技术状况不符合技术标准,导致车辆失控。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条和《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条之规定,其违法行为在事故发生中起重要作用,是导致该起较大交通事故发生的直接原因。鉴于杜秉乾在该事故中当场死亡,免予追究其法律责任。

(三)建议追究其它责任的人员

1.刘德群,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司机务办主任。未按照《南阳宛运集团有限公司安全生产操作规程》落实事故客车进行安全例保检查,对例保检查中发现的客车左后轮外轮胎磨损严重的问题,采取了放任的态度,对事故的发生负有直接领导责任。

    2.王兵峰,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司党总支书记兼工会主席,负责机务办、修理厂工作,分管机务办。未能贯彻落实行车安全的法律法规和宛运集团行车安全的相关规定,社旗分公司例保员、机务办不能按规定行职责的问题失察,存在失职行为。对事故的发生负有重要领导责任。

3.韩成才,男,南阳宛运集团有限公司机务管理处处长,负责机务管理部全面工作。未按规定指导分公司落实集团机务管理的规章制度、管理条例和技术标准,未按规定督促指导社旗分公司做好车辆技术管理工作,未按规定职责对社旗分公司机务管理各项工作进行检查考核,存在失职行为。对事故的发生负有重要领导责任。

4.王岩松,男,南阳宛运集团有限公司副总经理,负责机务技术、汽车修理等工作,分管机务管理处。疏于管理,未按规定督促机务管理处依法履行职责,对该处未按职责抓好分公司机务管理、例保检查等工作的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。

5.刘向东,男,南阳宛运集团有限公司安全保卫处处长,负责安全生产相关工作,组织开展安全隐患排查,预防事故发生。未有效监督分公司做好车辆动态实时监控工作,集团公司车辆动态监控工作制度存在问题,不能确保对违法违规车辆预警提示到位、纠改到位,对社旗分公司未切实履行车辆动态监控主体责任的问题失察,存在失职行为。对事故的发生负有重要领导责任。

6.李秀强,男,南阳宛运集团有限公司监事、副总经理,负责行车安全、消防安全等工作,分管安全保卫处。职期间,未能按照规定贯彻落实行车安全的法律法规和宛运集团行车安全的相关规定,社旗分公司未能落实安全生产主体责任的问题失察,存在失职行为,对事故的发生负有重要领导责任。 

对以上6位人员的处理,建议由宛运集团或其社旗分公司依据其内部规章制度进行处理,并将处理结果报市县安全监管、公安、交通运输部门备案。

(四)建议给予党纪政纪处分责任人员

侯大树,南阳市社旗县道路运输管理局副局长,负责全县客运工作,分管客运管理股、场站建设股、驻站室,联系南阳宛运集团有限公司社旗分公司。未依法履行职责,疏于管理,对南阳宛运集团有限公司社旗分公司安全管理制度不完善、措施不落实、安全教育培训不到位等安全隐患问题监督不力,对事故发生负有主要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定建议给予警告处分。

鉴于此次事故客车未按核定班线行驶的情况,与此次事故没有直接和间接关系,故免予追究社旗县交通运输执法所工作人员责任。  

(五)建议给予行政处罚的单位和人员

1.南阳宛运集团有限公司未落实安全生产主体责任,对事故发生负有主要责任。建议由信阳市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予经济处罚。

2.南阳宛运集团有限公司总经理高风,负责公司全面工作。作为主要负责人,未按照《道路旅客运输企业安全管理规范(试行)》的相关规定对南阳宛运集团有限公司的安全生产进行有效管理,导致企业未按规定落实安全生产主体责任,对事故的发生负主要领导责任。建议由信阳市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予经济处罚。

(六)其他建议

1.责成社旗交通运输局向社旗人民政府作出深刻检查,并抄报县监察局、县安全监管局。

2.责成社旗县道路运输管理局、社旗交通运输局执法所向社旗交通运输局作出深刻检查,并抄报县监察局、县安全监管局。

五、事故防范及整改措施建议

(一)进一步强化客运企业安全生产主体责任的落实。各类运输、维修、检验监测经营单位,特别是客运企业,要认真汲取事故教训,强化安全意识和法制观念,认真落实企业主体责任,建立健全并严格执行各项规章制度,改进和提升企业安全水平;要认真排查“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全责任体系的贯彻执行情况,明晰各职能部门和工作岗位的安全职责,强化岗位安全责任目标管理,把安全生产主体责任落实到每一个驾驶员、每一个员工,落实到每一个管理环节。社旗县道路运输管理局要切实加大监管力度,督促企业落实主体责任,加强例保检查等重要环节的管理。

(二)进一步加强营运客车驾驶员的源头化管理。各交通运输部门要强化驾驶员资质管理措施,建立动态管理机制,牵住预防道路交通事故的“牛鼻子”;要严把新上岗驾驶员录用关,严格录用条件和程序,经安全管理部门审核统一发证,进入动态监控平台后方可使用;要严格驾驶员信息档案管理,保证准确真实地记录驾驶员安全驾驶有关信息和违法违章信息,并由专人负责审验确认;要加强对驾驶员的日常安全教育,保证驾驶员安全教育培训率100%,要开展经常性的法律法规、典型交通事故案例警示、技能训练、应急处置等教育培训,由安全部门定期考核纳入全体安管人员目标责任考核。

(三)进一步加强“三不进站、六不出站”和车辆微机报班制度落实管理。各交通运输部门要坚持“三不进站、六不出站”,落实车辆凭“五证一单”微机报班。加强对车辆例检、维修保养人员和驾驶人员的业务培训工作,加强对车辆例检、维修保养工作的领导,对车辆例检、维修保养要定人定岗,建立健全工作台帐,严格落实责任制,及时排除各类事故隐患。社旗县交通运输局要牵头组织开展客运市场专项整治工作,督促社旗县交通运输局执法所依法履行道路运输监管执法职责,彻底解决该县客运车不按规定班线行驶问题。

(四)进一步推进重点营运车辆动态监控联网联控工作。南阳市各级交通运输部门要严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》的要求,建立完善对道路运输企业的考核评价办法和细则,进一步规范道路运输车辆动态监控的组织机构和人员配备、违规行为的闭环处理、监控数据的统计分析、终端设备和平台的维护等工作内容和要求,提高系统的应用水平,以有效消除隐患,防范事故。

沪陕高速潢川段“5·11”较大道路交通事故调查


 

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